TA的每日心情 | 奋斗 2016-5-12 10:45 |
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签到天数: 3 天 [LV.2]偶尔看看I
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l4 \2 B* N k/ E* A; W. U% a
【附通话记录】
6 s: H* i4 M+ t4 d# z5 E2 t[00:00.00]南航深圳5.8空难黑匣子最后12分钟录音:1997年5月8日, ! _1 @# B0 h) b3 S. F! @! s- v
[00:04.96]一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班 ( w, @' }+ Z O( A& Z
[00:07.96]的波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时
' B& {5 _3 S5 Y) u+ d[00:11.96]就听机长大声喊:”加油门,复飞!加油门,复飞!......” ( {/ Q& |8 t6 {% N9 n
[00:13.96]飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架着地。
7 O# Y8 W; r+ ]" x" o! b[00:16.96]飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声: * w6 c; x# S5 g
[00:18.46]”下降率太高啦!”(这也是他人生最后的一句呐喊)然后是爆炸声~~ 9 m! u, K! y$ p3 W* A
[00:20.38]解除自动驾驶报警
# X6 m: Q/ a* I! Y[00:22.56]近进台:你马上降到1500 ( a4 C K# w+ c) i
[00:24.64]副驾驶:我已经降到1500 1 P' z! O5 n$ v9 @( ^, \
[00:30.88]近进台:前面有一架飞机比较近
! M4 \3 @! Q( z9 Y: u- e; c0 N[00:39.13]近进台:五边雨比较大,看见跑道叫 ( C) m4 n' Y; }& h% l% X
[00:40.26]近进台:你在云里看不见,对吧? 6 N f$ T% e' ^
[00:42.26]副驾驶:对阿 0 c9 O5 l( e9 n* `
[00:48.89]解除自动驾驶报警
& u( a* d/ E; C& n) p1 o) [! U# e3 b[00:53.94]副驾驶:308 . o9 X; M3 ^/ P
[01:02.76]联系广州160.35 + s8 D6 B3 @/ K3 B
[01:08.29]副驾驶:我请求降低高度
" d4 U# U, Q e( C[01:18.45]副驾驶:现在航向135
- @. H1 T9 O+ g% C$ ^& J[01:24.29]副驾驶:我看在跑道前面天气不好 ) l1 y9 h6 e6 w) v5 Z
[01:29.20]近进台:你现在马上降到900
7 R+ r b) Z! L% N% \[01:31.48]机长:3456建立盲降 8 Y+ m. j4 t. J( d) T
[01:33.97]副驾驶:3456联系塔台,6855再见 ) Y& b+ m, t4 n/ b& l E
[01:36.71]机长:注意高度
9 i/ F# d% v3 f9 Y( D6 R[01:41.00]机长:注意雨比较大
( K3 |1 s& d* @. h- i7 C[01:45.97]塔台:CZ3456
. b9 u3 L" J$ D! s; C[01:49.30]机长:厄~~现在建立盲降了
& }. W. W* p3 k& q( m( x[01:54.59]副驾驶:330度左右 , z% V- I$ k, D
[02:03.12]副驾驶:3456现在高度6000英尺
6 ?8 a9 L* x* K* L4 |8 X3 ^' X[02:11.92]副驾驶:看到机场灯
9 x5 T: p6 E, @! `: B Y' J[02:16.08]机长:等会儿晚点放啊~ + ?& F" B8 w/ y3 o! h% t% q- a8 w5 ^$ g
[02:18.16]机长:油门预位 % A9 e6 G( y; h) J: i" ?
[02:25.55]机长:注意偏航
) }0 b# T8 y) L: k" V0 n, G' G% C7 E[02:36.50]]副驾驶:3456看到引进灯 ! o; y: N s1 \+ J" u, C3 {
[02:47.05]机长:决断高度 , I) M+ q/ g7 X" f) c; b
[02:49.49]副驾驶:注意偏航~~~~好的 4 S; [4 H: H+ p( X1 M
[03:00.63]副驾驶:下滑道太低
' N: m2 y/ k' D2 X, W[03:04.61]机舱警报(下滑道低)
6 D2 E2 q) ~: H P6 b[03:06.35]副驾驶:注意速度 $ p% }1 R: T! v: t9 S2 g
[03:06.75]机长:速度没事 " s/ x* t! z* K
[03:08.75]机长:大一点没事 * p: Y, h" m: j
[03:12.54]副驾驶:偏左一点
# l- k' M R2 U[03:18.02]机长:带住点(驾驶杆)~~~~~~~带住(油门)
L" b& V: u- k, t1 q9 j3 g+ l! ]$ \[03:20.97]第一次触地 6 c5 K/ P, \" G
[03:22.28]机舱报警(超过过载) 5 n& {1 Q$ M9 p/ d/ A% h9 F
[03:23.62]副驾驶:油门!加油门! 7 N' l/ O" d+ u' N7 R& [( G
[03:25.26]第二次触地
2 f0 }% ]* V$ l6 o! N[03:27.90]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞!
9 {$ D8 }$ z2 j _' W# @8 O1 `[03:28.28]第三次触地
; S$ _0 E) A# J) b' z/ A2 R- Q8 l! c[03:31.08]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞!
6 n) }. w5 N) s/ B( L[03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)
$ `) d4 [# ~- S) C2 n8 V+ R[03:40.69]机长:杆失去重量了 ' ]; T- n1 O, X! ]" M! d. y8 z
[03:45.84]机长:加油门! % R, G: n- n8 }- L% A- K/ j6 h; L
[03:52.64]机长:检查了吧?
6 P$ p+ \8 \7 z5 d8 ^4 M& Y[04:34.68]机长:再绕一圈 . Y, `4 x2 S5 d0 m
[04:49.34]机舱报警(液压系统) T/ c' n) M4 j% Z
[04:56.08]机长:不用带得太大! & G- A! p- U; X1 A) Q7 a
[05:03.83]副驾驶:3456复飞啦
! R; E( }6 `4 U' c, ~[05:05.96]塔台:明白 9 Q. F2 E+ Y! [
[05:07.30]副驾驶:你声音大点
|" X* ]! E+ K% _[05:14.78]你告诉我航向,我看不到你
Y: B! Y9 ~4 I" f: J6 g[05:18.34]机长:现在不行了,雨太大了
u% c1 x5 _7 X[05:21.03]机长:上升1200
- C' z K! k5 D+ ^[05:26.90]副驾驶:你看一下我的位置,3456
2 {2 ^- h( x% c4 X* H% v[05:45.05]副驾驶:右边,往右边转
. f) s1 V3 Q: e[05:49.02]机长:左转天气不好啊 & A+ `( Z) F1 U( \: l
[05:57.74]副驾驶:我现在过了交会点准备左转 + P' B* T% N# ]( n+ v0 s
[06:02.61]塔台:请报一下位置 7 a9 @* w8 `8 X; @% P
[06:06.18]副驾驶:我现在在左转进三边拉~~~~ ( Y2 S. J. s* d* P2 ?
[06:32.35]塔台:你现在位置?
3 K3 i0 G$ ?( b$ ?7 m) o& t[06:36.28]副驾驶:在三边上 6 W# m8 w% C/ F7 f* [! @0 S5 a. g
[06:40.39]另一架飞机:我现在没法避让你,高度6000,距离14公里 % p) K. l2 s! Y' M2 O: d) H
[06:49.91]副驾驶:我现在是紧急情况!!
C& ]5 ?( h5 K3 p[06:51.91]副驾驶:我有紧急情况,你叫他们避让我! + z% X) S( @" F+ `* r4 p* H
[07:46.72]塔台:频率111.3
+ _; }4 l1 v; `7 I' h6 a[08:11.94]塔台:CZ3456,你叫他们避让我!我现在是紧急情况!! 3 y0 o" i9 e* ?/ {6 o6 t, ?' C0 D
[08:20.15]机舱报警(起落架)
1 U$ o5 J' Q2 D. a/ W[08:47.28]塔台:3456降落后紧急撤离
" j* }) ]: T* ?8 f3 W[08:49.28]副驾驶:明白,我现在已经通知了 # ?4 [* d- x7 k4 s& ?4 U
[08:56.73]副驾驶:我现在再转一圈 / J# P2 ]- Z8 Z+ M0 a! r1 _0 N
[09:04.34]塔台:你现在在什么位置?
. F& {/ ~' k0 P" V( g2 C' B[09:10.46]副驾驶:我现在高度1200
0 b9 f6 e' x8 {4 S' q% Z+ U- U) f[09:16.76]副驾驶:我在机场北面,在左转
& x- Q( W* y" R) E i, ]% E0 Z" M[09:21.78]塔台:我已经让所有飞机避让你了 . Y [; F- z6 j. g" ~
[09:38.64]机长:跑道在哪里,我现在还没找到
% w. Y( f7 z" C. s/ M8 A[09:45.08]这里有一段损坏的纪录 3 x m* S, S d: Z% u; }
[10:09.54]机舱报警(襟翼)
# E I2 K3 r4 `* D( g8 ~[10:11.94]机长:别开这个,别开这个! 9 _: E2 i& K) D
[10:16.05]塔台:没有其它飞机了,两边跑道清空 / k/ a1 w, \! g% ?/ X7 p
[10:25.82]副驾驶:用导航台啊
# Z) l# |) E; f! U7 f& U3 B& p[10:29.88]机长:我看到跑道了 * B1 k" L- H8 d: [ a5 m b
[10:59.72]塔台:CZ3456,地面准备好消防车、救护车 ( F# J7 @) i1 L" b S1 n; M0 b
[11:03.59]塔台:可以用15号跑道! . W p; c7 e J! i
[11:08.11]机长:我走反向降落
7 }. x' [% O/ ]# ]6 I1 j[11:08.45]塔台:可以!前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大
# r! Y; @2 \% D7 i) p: X8 Y- X4 ~[11:22.20]机长:情况不太妙阿! % F1 {3 B) \* a5 _! j6 a
[11:50.49]机长:注意高度阿 ! S: M5 \: N+ H4 i! o0 I
[12:06.01]副驾驶:高度高了吧?
' e4 ~- T5 g! P, b$ Z[12:08.88]副驾驶:已经到跑道头了!
, X7 l( E% G6 B3 u. Q[12:15.72]机舱紧急报警(sink rate) 9 q: X8 z$ `- g
[12:18.25]机舱紧急报警(pull up)
% O9 g; y( j9 ~; c# x& i# ?( C[12:23.99]副驾驶:下降率太高 0 _1 I& P; X( v; m
[12:26.66]副驾驶:下降率太高拉
( Q7 G" l$ Y' G- J) W[12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飞机坠毁) 4 V' ?. p, X4 N; \" y
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1997年5月8日,一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波 音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊:"加油门, 复飞!加油门,复飞!......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:"下降率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声。 5 a+ ^$ D) R" D0 {6 J6 v2 X9 \6 C
1997年5月8日深圳空难调查报告 * W; W7 c6 C# T
8 q& U2 I1 W* j1 I' H& @1 _1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。 4 m* j0 X5 {8 W) f
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事实情况
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2 x0 z; r/ w) g1.经过情况 7 T- u1 C/ Z$ ~9 b9 b
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当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
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4 Z+ y8 ]6 ~9 o% ?) @9 e2. 现场勘察情况 9 p: i! z) }2 t, d
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。 ! |- r/ X) y; R* F3 m n4 A. \
7 u( B" K8 b2 r$ t: |# M, e从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
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5 s9 R: @; E( O( ~! R5 B) l(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 . j' p+ t; k: S* J
+ H4 P3 ~5 ^4 `1 \& K飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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3.飞行组技术和身体情况 ' ~! Y7 A( W! @0 ~/ [! P" J
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(1)技术情况
5 z0 @3 Q$ h8 @+ @
) k6 j$ T; b7 i6 N. P机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
2 k1 |9 i6 d7 b7 Q) h& a2 r
7 O: ~9 `# @4 A7 `所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时) $ z) I0 i& f7 U1 \( l1 l3 ?
5 E" V& z5 b5 O) m" h# P( t
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时) 2 e2 e, I( f t* h3 |
8 j* x1 s' [8 x* K3 i3 O
1996年12月29日技术检查合格。 " w6 ]! _5 v D; g" k6 q
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) {; n$ f: }2 e4 o- x+ r副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
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6 }! s/ I6 E! \6 B所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时) 1 ?; X4 b2 l! H; S6 s* x
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现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
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1996年12月25日技术检查合格。
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8 _- ^0 {% G/ h! ^7 B. C2 m观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
* V5 D3 C, v9 B3 s, e+ T
5 {3 R" e! u' O' F! m2 d$ O {(2)持证情况 + Q* q [/ S3 ~' n% m# C1 \
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; W+ A1 d" h% X1 w6 F) A
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2 c, T. j' L# F" r# R( z林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月; ; @; J! R/ J7 v. C1 }
6 N T. L) {) _3 c) U8 S3 T孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月; q9 Q; U0 i. n \3 w7 ^
# @: x# o1 m( M- Q1 w! f1 @
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月; % D- x* W6 Z( J7 L
' r5 u% N0 q( u% X1 m' b7 i(3)身体健康情况 8 i2 g1 B# x4 S: [6 J: V% x
" Z7 q- h* N8 r! C' D* W6 ^机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
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4. 天气和通信、导航设备保障情况
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N3 k! c# r0 w4 o) @1 S( C
k' |/ ]0 ^- ^; S/ N* J深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
: z9 {' j7 g5 g$ U+ k) @ E/ x5 r8 P8 D
16:40发出危险天气“机场警报”: 5 v) D" R3 X. F) ~
! a" J0 r, }7 w0 f! C- N; ?
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
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16:50发出了订正天气预报: 9 \8 q t. {: F. }* Y, t
/ t& n- F4 g! @; a+ ?# C5 O2 D3 X170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 W, z; ^9 T; w* f
7 V9 P2 ~# ?, k1 n18:00发出危险天气“机场警报”: 1 }( f5 B) g& v: Q2 `
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) r7 v6 \: @7 P% _
# R" _( e, p; a9 D- B, ~9 I6 w向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。 $ T! g- F9 @. P% @1 B
* T+ k3 J4 w [, i5 w K21:00天气实况: + {6 p# T: d3 |5 X8 t
6 D" H/ c4 K) p2 c# v$ Q290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
. P/ e& S% ^3 @. N6 }$ W y: T0 \ k9 C% E
21:33特选天气报告:
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
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通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。 & y0 ]3 B! |! ?/ j
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5. 飞机和发动机情况 . ], v! v. _, j* T: d- z. x
! l4 R$ E" T. f' X: r(1)飞机
0 G$ @" w0 A/ d0 Y/ ]) J' a1 X; p* Y" V3 G+ t. D' }/ N. y
型号:B737-300B
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6 D! x1 ], |# [- ~6 I0 Q4 G% U制造厂:美国波音公司
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注册号:B-2925 P1 m2 }5 T( C
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出厂序号:27288 ( G+ N8 _* Z& a; c4 G
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* w5 K9 r: N% j& \- z( ^, a
q* J4 N' |0 L出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
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适航证号:AC0783
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# d p! T: Z# `" A& `国籍登记证号:NR0940 0 [+ `* h2 w( f: F, V
) G3 O7 R0 \) Q电台执照号:95—477 * S2 V) u7 _5 r' }( W- s
& D* p R+ i4 q) v2 p(2)发动机 / G; O! r/ Y; q4 R
, F4 ^/ j8 x4 z+ K* N型号:CFM-56-3CI
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& m5 s8 B: s p2 s- S+ n制造厂:CFMI公司 " V/ r4 V0 h3 e
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序号:左857792右857794 ; d) x0 l# c4 p
6 A9 f+ r& N! H. @5 _至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
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(3)文件、资料检查 % I. Y+ {/ u }0 w1 g2 O! r
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适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
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时控件控制:全部时控件 3 w* c I" o: h' h% ^9 J# }
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均在有效期使用期限内,无超寿使用件。 3 [' K+ |/ n- p! u" c' h3 @" l
6 c7 y. I1 M" L- b5 T! f* P保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
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飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
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1 b; {% I# T7 H2 M! s9 w(4)残骸检查
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6 \1 s, L4 p- [机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。 ( n; O: m2 }: T. j# D. t3 C
4 S X5 \# `* e0 |$ M' a机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
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发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
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3 G+ {, y5 K8 A* W5 F起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
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5 G0 G- P1 H& d: I# F右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。 ; p7 }$ o' ^1 i+ J
; x u6 _: o3 Y前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。 ; T4 U2 U: _7 F8 R
: ]2 h- z% e; l& p通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
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( r; n. @9 E2 h% V, ~6. 飞机装载及重心情况
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本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
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根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。 7 {, A+ L- K: @- ?: A' w: \+ D4 b' f
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据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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4 ?3 _4 ?: ]* a0 a7. 非法干扰问题
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+ W7 s; p6 ?8 h$ s+ |4 l) C1 [(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。 ' P* e4 ^( n2 `1 q" e: ~9 y
6 c" q: i+ h! o# C! E(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
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(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
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(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
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8. 目击者反映的情况
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(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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: a- m5 d/ }" S5 \4 Y据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
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% L$ p f0 I3 g( n( K(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
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原因分析 3 i1 f( k: z. |
+ `- N, O$ _3 [+ c5 R(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。 5 ]0 _ c2 u! _: I- \( l# m% B
& r7 [9 J o( x( Z# D/ Z( V+ p(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。 % b; n h1 U& F+ c# W
/ Y7 ?5 G1 J# ?2 y' X+ O高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。 5 A. P1 L2 l; @4 V/ j+ O8 o
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(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。 % A9 l8 y) n8 N! \
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。 / P, E, ?' Y" U8 o$ i8 i
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由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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( A0 {2 |9 m) N/ s7 e6 L* [7 f3 z事故结论 + j, c9 t# I3 N; X5 e
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& Z: k" e; Z9 d$ u飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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: L0 H5 u( g: F# T1 p. @4 t0 k教训
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+ P* g- |* m4 @( q' A; f; ~这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻: ) @8 s& y; A, j) j: p @
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1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
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$ |+ L/ L" A4 Z. P南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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2 F* A+ [7 f f0 M8 ]8 |6 |2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低 ( x5 h e: p$ v& M: T. Z
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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, g1 L$ r, j. U3 K3. 安全管理不严,领导干部失职 ! y ]$ s2 s' |
, T$ D4 X$ }! v5 ~1 L4 k* ^南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 8 l2 h/ ~+ m1 ^' {6 r
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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6 U- K" A4 a& K$ b& M; g4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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) y9 U7 t/ J4 E7 Z5 v' R. y南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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6 f7 m# y" f7 P" T+ s民航总局事故调查组 0 O+ Y5 T1 h& y' H3 i' v9 I
5 K j0 J6 F/ Z' v# c! Q$ b一九九七年六月二十八日 |
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