乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：
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1）原发肿瘤（T）分期：
    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
2 j  n: `: T6 i& n    T0    原发肿瘤未扪及。
5 f- V, K+ _, w    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
及块物。
2 v, X4 I, b3 L; Y3 v    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
3 G, g* [5 u4 m( Q6 t      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
6 H6 J% m7 Q7 `      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
& R( X# q/ e7 a2 N5 H+ @4 o    T2    肿瘤最大径2～5crn。
& @  \  l7 i8 q8 |& [; i    T3    肿瘤最大径超过5cm。
0 |- y; W6 _# d    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
( V  z- m7 K2 L9 Y1 ^+ Q+ r      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
+ e6 U; S8 v) P+ X星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
      T4d    炎性乳腺癌。
+ C& v3 [' C' }6 H3 v5 p2）区域淋巴结（N）分期：
    N0    区域淋巴结未扪及。
    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
- i& j3 D; i) i& w0 {; f    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
' h& ?9 j9 _/ S% \' Y6 q* ^0 b( k3）远处转移（M）分期：
) R$ n9 H' N# O* _3 {3 d5 K- C2 s    Mx    有无远处转移不详。
1 H8 G$ K  }3 k" F    M0    无远处转移。
/ y: U1 ^2 h0 e2 b/ M! c    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
# S( i7 A+ J, n2 f3 Z+ @: v4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
    0期    TisN0M0
1 w  ~  Q) C8 M7 u2 ^    I期    T1N0M0
    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
/ O2 U, p- W( Q. H! ~: b) [    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
4 k- T+ ~) ?5 ^; n. V    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
# t1 _8 Z- s) V" r5 Q2 k% v    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
: H4 K% [: d3 d' p. M, O　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
1 s$ }. l5 u" w5 K断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。

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手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
4 ?8 ?* ?  h8 T6 Q7 V$ _" t的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
! g8 A) L. T% b大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
# K, J5 N' b1 [6 T) ]3 Q切除的部分乳房切除等方式。
4 m7 m, n+ K8 M( Y6 X* z　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
3 y( T6 s7 J1 l6 j. L( k　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
7 N4 {9 `2 g/ t; u4 E6 k8 s/ \0 \切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
3 E' J7 |/ Q4 H' `4 @4 x: [1 t　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
+ Q; ?5 I+ }6 W7 D4 `1 ~皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
8 p: ~- B5 f' ?" E重要的地位。
: y. v5 \; P! p+ j8 ?" v& H    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
: s/ K" _( H7 Q" B- X长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
; e3 x$ R( _/ I! V; F% r以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
6 u+ v: Y) {6 r) W: J! }高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
7 F) C% K) z6 V' m响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
- ~# A- B# M- u+ g* A# P6 @# T是出现复发和产生耐药性。
    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
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    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。

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! v# |/ F5 u7 ^; R8 A影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
的预后。
8 ?9 Q; h8 z, @; Z1 M    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
3 U, x8 B& P4 x4 B的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
& l* y- R- s" G8 |& \8 J+ N没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
" ^/ @1 o$ }2 e2 n* B" }" l; r3 u胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
& j8 S: @# ~' F# i" y% {4 p　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
' ]! l* p" D& s3 J; }, E! O  ^癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
+ J; c8 J. P" n- p! q7 u腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
. F* [% ?8 t3 Q) {  X仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。

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好专业