乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：

1）原发肿瘤（T）分期：
5 y8 b( U; |/ c" ~3 E+ [    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
( m  T5 ^+ h, u) _    T0    原发肿瘤未扪及。
    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
及块物。
    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
. l& \& F/ p: b1 Q) P, L      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
. t0 `! \( ^$ M    T2    肿瘤最大径2～5crn。
    T3    肿瘤最大径超过5cm。
7 Q- X. Y" j5 n! j& P    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
5 {- G8 U" ?0 t7 o3 L- _星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
6 z( m4 p; j) p( i( y! f      T4d    炎性乳腺癌。
2）区域淋巴结（N）分期：
    N0    区域淋巴结未扪及。
" |! z5 u$ c0 R7 ^) v0 a    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
% E- U* ^* P  S( X    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
3）远处转移（M）分期：
2 [& R6 S; Y7 M. D    Mx    有无远处转移不详。
2 p8 |: {8 b" ]8 k% t" s! r    M0    无远处转移。
    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
, A7 C8 i! L3 Y( C  s+ p/ l    0期    TisN0M0
    I期    T1N0M0
& D; d% F  k; L/ m! l) a, S& e    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
* p' K: h4 N) d7 B9 B( T    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
. i# d% j/ A' N    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
% }) `2 f6 [6 O. h断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。
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" d5 X1 P  A9 L手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
" @/ v, {: j! ~& k8 t/ Q没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
0 v+ Z4 X8 s0 s" F生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
- J! N' O: l4 {$ s! l　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
: x  t/ `$ ?) [2 i功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
/ x+ J" @' ?) P# X切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
2 ~( ^( ~# I6 C2 g重要的地位。
  a6 j, \6 l4 [3 k# A    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
  [$ E" |* u2 S' A- X( X效率约20％～30％。
    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
% I' N: p+ Y4 q6 B而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
2 R  I; @" o- u2 j5 p素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
3 D- Y$ k! x' L7 ?响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
9 H: [8 X% T5 d8 ^是出现复发和产生耐药性。
% p: s3 |5 o3 q5 t9 u9 {  ^7 `% D    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
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    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。

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影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
  L4 n) E9 _8 ^( d的预后。
    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
3 ]& k* i; Q% i' S9 F/ t的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
1 m5 m5 r6 P* u, G) g，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
: v, p( ?. L7 Y6 }/ G的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
/ C4 u0 B* Y* L% f) D, Z腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
$ M( w  q0 F# H$ m8 o! R/ a时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
( a" G" g( Z- a! X断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。
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好专业