乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：
2 o3 V6 e( U( b7 m( x% _, \) Z
( V4 f) z. V' E1）原发肿瘤（T）分期：
4 j4 j8 n5 t/ g' G; c; P3 w* |    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
    T0    原发肿瘤未扪及。
    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
# T1 V4 u+ ~0 M  O及块物。
- ~8 f7 i+ i/ v9 _6 A    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
    T2    肿瘤最大径2～5crn。
0 _; \# W( z+ o3 V2 c$ j9 u    T3    肿瘤最大径超过5cm。
    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
+ f$ ]6 A% d. F+ \; Z1 e      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
# T" h+ F2 d- E# j2 Y: s' n. I      T4d    炎性乳腺癌。
2）区域淋巴结（N）分期：
    N0    区域淋巴结未扪及。
    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
4 Y7 k% g1 E( e7 w$ K5 E    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
5 n6 ]6 i' t$ Z) g    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
) O  r# B6 L; y" R) p7 O    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
3）远处转移（M）分期：
' R* G) d, \5 T, E) J0 o% x    Mx    有无远处转移不详。
7 }* g3 p3 a, w+ a    M0    无远处转移。
& V7 l! S) ?( s2 _8 w    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
+ R! H$ g+ q7 S& C1 {% Z  w6 M& d  x    0期    TisN0M0
    I期    T1N0M0
+ i( V* G! M3 Q& C    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
+ ^6 A/ j' ?; S1 }# O　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
. A- T& k1 c# f: ~1 j断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。
' q0 t" n) C% G+ v; A5 h
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7 v% c+ p: p% A' M2 k9 d: j手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
+ ]: L( o' L. N的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
切除的部分乳房切除等方式。
; b+ V. c8 I2 D) h5 g　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
  H. @( i" ~; b' f: m放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
" @0 K- o& X1 R# ?没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
) C% D+ U3 O, A4 n生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
; B: x/ L. |0 c- R" x5 c  @& G　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
+ b& \7 z/ O. w- M  U. T) T　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
. e8 Q) _3 Z4 F- x' b重要的地位。
    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
8 b3 ]1 j# [0 g% G1 E) r3 A（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
/ p  Z4 ?0 ~- V1 Q1 j: C2 \. Q: o长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
* V2 `7 k4 }  K+ P; q( q+ k: q, s高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
& A, b1 Q$ f7 v2 D响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
$ w' E1 H, M: o" g6 u5 k8 t9 ]％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
是出现复发和产生耐药性。
    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
4 q0 m/ l) U/ Y& j
6 f! g0 h+ C; Q0 E    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。


影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
9 P  f5 W% f: Q' r的预后。
    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
, Z0 D% U8 h) i的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
9 e+ Y2 g' i6 l1 G3 Y* ?  N( \没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
; ^6 i0 C" {+ K$ P: G* q+ s；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
1 i9 `# X: `, V+ ^5 c胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
$ o) o* a  ~- F2 R. z8 z' k　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
5 k, a. `8 E6 k& t7 M$ Q出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
1 Y0 O5 t) d( h& }/ J$ V2 k- v，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
# M! ^$ }, @1 m' y+ m增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
0 R( F7 K7 R6 l/ d9 Y4 }5 R　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
! F/ L! @5 @8 Z" m1 v, i癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
0 o2 d8 x- f* u0 _3 A& d腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
1 [9 |# z0 v* c0 R6 s3 _考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
0 V1 E8 g% H4 X; ]% g$ x" {8 a时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
( m$ z; _6 F/ F7 |7 O4 i  M9 P  X断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。

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好专业