乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：
7 {2 ?! n9 x% n/ G4 C
/ B& Q: M% X  c1）原发肿瘤（T）分期：
    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
) Y7 W; a; y5 ?+ P4 J" @" k) T9 B9 e    T0    原发肿瘤未扪及。
' G8 m: j1 j2 w) {' f    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
; s  [1 v) e. e& L, ~6 u" o- S" L及块物。
    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
3 U0 |5 J( }& i      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
5 K( R, L! B+ g0 P+ D      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
- A0 b- C+ H7 W9 @  q    T2    肿瘤最大径2～5crn。
  e1 i  \3 h- O5 n! n8 C8 U* M- H    T3    肿瘤最大径超过5cm。
    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
3 ]1 y! |5 k" _0 P      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
( Y' p5 ~8 d5 I4 O2 l' w9 d5 ^      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
      T4d    炎性乳腺癌。
* }3 q1 l& E8 Q: f* @# Z7 ]2）区域淋巴结（N）分期：
3 g6 ?. p5 U: s; X# J    N0    区域淋巴结未扪及。
7 n, q& a0 Q" Z" ]    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
4 d, u/ F8 r8 V. m2 D* [6 ^4 F3）远处转移（M）分期：
+ [' Z8 b7 `# e4 s4 b    Mx    有无远处转移不详。
( T5 f# Z9 g# `" z' f    M0    无远处转移。
    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
. F1 ^" x- _/ D3 ^4 q4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
6 R9 p# Z4 a( X8 O' V( X7 r' H9 B+ i    0期    TisN0M0
; Y$ L1 u* u- a0 I6 x  s    I期    T1N0M0
# c6 T; v3 I3 R7 v5 C    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
" E, a2 n: V. H) y6 r0 F    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
& }' V; y* ?  M) @    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
* `7 R4 v( x/ e7 z    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
2 ^3 _8 {( I8 u    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
# g/ A0 A# |5 J断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。


, |. }4 T% ~# x4 h  k& G, `" B手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
) @0 i9 t' H5 F, A的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
+ r7 t, s$ q/ Y2 ]7 H! Z大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
# F# t' R" Q; G) e# ?* q没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
* U; r2 z' t! m% j+ @+ \  e+ m切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
- w; p, G% I5 p两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
. T; F( C, h2 t皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
# {' S3 D* B. u1 M重要的地位。
7 b' q! V4 x: X! `' T3 @9 D    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
7 y+ b. J. A. a* W! ?( E0 _（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
' T$ ]3 O" }6 f, I! w高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
% M6 o8 J. X8 x  o& N0 `响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
是出现复发和产生耐药性。
    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
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/ O  L6 Z( F2 j' Z! V    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。
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7 [% G6 k' W" i6 l9 k$ s: c; Q影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
0 j% Q7 v, `; [& W的预后。
& T  D. s  O2 S; g    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
! N. \9 V: M; A3 i' E+ I( i, D的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
6 P+ a* o/ g0 t+ H; Y没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
& [5 k: j: _6 I$ q胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
- N# V; g. N3 x3 _1 d: @4 r4 X; c　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
- x  G6 f! J! \! O4 l出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
! D' W5 b! f; i4 m" T' z，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
. d. Z$ k/ b6 T' D: w癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
0 s) w, [' S/ q# r! B# B' i. ?的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
: K$ r; y4 _5 F  P& A' f# `2 ^# W腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。

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好专业