乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：
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1）原发肿瘤（T）分期：
4 F/ H# y- g* |/ _    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
    T0    原发肿瘤未扪及。
2 P* A" G. `3 ?" M' d9 x4 r    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
及块物。
    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
. f3 ~% B4 W& l3 O- I3 L      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
4 r: z2 K  g0 ?      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
3 h( m2 B2 |' |$ P3 k3 p      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
( a9 ~$ L0 }3 {$ G    T2    肿瘤最大径2～5crn。
    T3    肿瘤最大径超过5cm。
- k3 g2 E: s) [: u    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
      T4d    炎性乳腺癌。
( a8 s) I' z0 \2）区域淋巴结（N）分期：
: x6 {9 j6 i8 a7 x9 ~2 Q    N0    区域淋巴结未扪及。
2 Z# b: M- u9 F7 Y. k8 C1 P    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
; v6 S) I- N* U5 K3 {9 m7 }    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
% j1 ~/ G  b4 |; l, w4 {    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
3）远处转移（M）分期：
    Mx    有无远处转移不详。
    M0    无远处转移。
    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
5 s, ^: J9 ^3 g4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
" [3 B  Q7 T3 q3 J5 Y    0期    TisN0M0
7 \- z% @/ e  }& |2 M    I期    T1N0M0
    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
# _- s$ @5 W, H0 q: P    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
, A& _" V# g, |2 |: B' l    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
$ I8 {' e& x8 s# q    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
8 L! v4 O0 {  a* L　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
& K1 n* o2 ~; ~; z4 `4 W8 ~断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。


3 M( B, _% O) x手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
: q( R+ m) w5 l; a( a+ T9 k大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
! i1 N3 B4 S* I& `7 Z　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
7 B. D: Y& H! L# n  V8 |功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
8 v  q% @* [! [- s9 w9 t两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
' \# ~1 I3 ]. d3 w1 e8 |重要的地位。
6 n# L$ ?' B1 I* N    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
! j8 p5 K/ F+ E. T' ]' ^) n  s$ n（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
( K8 J( x: b% O$ F0 o1 @3 t    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
9 Q( @1 p- S) u7 b! Q! T' S而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
3 A% a$ Z. S/ B; E$ P6 `$ z5 }0 n素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
" J; |- v! p! s7 r8 {/ T4 |％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
9 w9 D5 F7 X$ z是出现复发和产生耐药性。
, M8 D) f* c  B) l    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
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    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。
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, G$ t  j7 Y+ {9 z) x
/ L+ s. q+ M7 x影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
6 s! [5 `$ o  t# e2 X的预后。
1 e5 u( w8 s6 F% I    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
# R9 V' E8 Q$ f: H没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
( P3 j% i: Z" t+ ~0 k0 U3 A: l) ]；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
" |' P5 B' M" R' [出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
' i. [/ V0 C7 h, Z  S，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
6 N* s5 }9 D3 O2 i增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
( l+ B9 @2 C/ i6 V& ?* i, d: k癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
7 I- H& s: X, f. G的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
; G8 v# a: u8 s$ Z腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
3 l! ]1 r  j& Z% \" s" `考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
* Y1 y# v2 e1 C0 p时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
6 e, l- h( \3 f3 u6 K2 b$ c发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。

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好专业