乳腺癌分期、治疗及预后

国际抗癌联盟提出的TNM分期法（1988）已被广泛应用于各种肿瘤中。TNM国际分期法：

7 E. Q* Y8 V* ^+ A8 q1）原发肿瘤（T）分期：
$ Q7 p1 `! [) V5 [% w    Tx    原发肿瘤情况不详（已被切除）。
% U$ E$ i# O. L* s2 V8 w$ x    T0    原发肿瘤未扪及。
7 s6 M! L! d; q0 K$ b    Tis     原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪
' Z7 X& P# a2 Y; j2 T8 O, s( ?8 I及块物。
    T1    肿瘤最大径小于2Cm。
      T1a    肿瘤最大径在0.5cm以下。
      T1b    肿瘤最大径0.5～1cm。
, l9 C% x1 d2 [/ m      T1c    肿瘤最大径1～2cm。
    T2    肿瘤最大径2～5crn。
' F3 b# ]3 ]5 ]. f2 x( d    T3    肿瘤最大径超过5cm。
    T4     肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
# H$ M; c, l( U- i1 |: t6 h# l      T4a    肿瘤直接侵犯胸壁。
      T4b     乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫
星结节，但不超过同侧乳房。
      T4c    包括T4a及T4b。
- |) i: w: o0 m  R7 \4 O7 n, T      T4d    炎性乳腺癌。
2）区域淋巴结（N）分期：
7 I) O- g1 g: a8 Q  _1 g5 I    N0    区域淋巴结未扪及。
    Nx     区域淋巴结情况不详（以往已切除）。
+ S; r$ f- k: y5 M. F$ F. g    N1    同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
/ u$ C+ s: ]. N- [3 V8 H    N2     同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
- W* L7 n% F/ v/ k. S$ p0 G    N3    同侧内乳淋巴结有转移。
3）远处转移（M）分期：
    Mx    有无远处转移不详。
  a+ M4 t- g3 Q" H4 ^- [    M0    无远处转移。
' e1 m4 G7 s4 S    M1     远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。
8 ^% o- J# c1 u; l' O4）临床分期：根据以上不同的TNM可以组成临床不同分期。
    0期    TisN0M0
  ~4 `  K* _0 W0 o    I期    T1N0M0
    Ⅱa期    T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0
4 n; Q0 p/ Z$ R0 |9 u2 z$ M    Ⅱb期    T2N1M0；T3N0M0
' A+ V. ?$ s" A    Ⅲa期    T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0
+ `0 O8 u* y2 A# [* k    Ⅲb期    T4，任何N，M0；任何T，N3M0
: V5 s( f: d" y) P) I! E/ H3 F. j    Ⅳ期    任何T，任何N，M1
　　在此分期中，Tis在临床上只能有paget病限于乳头者，其他原位癌均不能作临床诊
断，而N3（内乳淋巴结的转移）在临床亦是不能触及的。

1 h9 L5 A1 i8 Y& o4 \0 Q3 `; [
手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者
的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最
! D6 \+ n& b1 I8 u5 u; z大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式
$ F: E! F* R( v% A+ K5 q9 \有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房
切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，
放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对
5 n+ x& P" |  o7 F. Q; q4 \没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高
, u( S8 |4 i0 y生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌
0 G& Y# |9 I7 q+ r! H3 B8 s4 E功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢
6 t* ]' x& D' V' ^切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此
& h: w$ O4 k. d% S% D8 j两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
" `9 [4 n9 d- K) `　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺
8 j6 @7 e' M. T+ H" t皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
    化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有
- A* N, g. c6 r' {0 |$ l, N重要的地位。
    （1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶
8 M! K" s/ v7 X( n8 T（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、
长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有
效率约20％～30％。
9 m8 n5 R: z7 l$ ]! J2 p# V( f    （2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因
而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可
以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉
素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提
* c4 `% G8 \3 G9 T) g高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影
响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30
％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还
- Q. `4 Z, [; u: f5 ^/ L2 b是出现复发和产生耐药性。
0 d3 D0 K( {: s( f    化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。

    主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。


影响乳腺癌预后的固素很多，其相互关系错综复杂，应当综合各方面的因素来估计病人
& ^- l" i% ^# x4 ]+ @! i  [的预后。
    影响预后的主要因素有以下几个方面：（1）临床困素；（2）年龄：一般认为年轻
% D! k7 a' N9 S( r2 O/ H的病例肿瘤发展迅速，淋巴结转移率高，预后差；（3）原发灶大小和局部浸润情况：在
5 E# ~3 ~- O+ `  |没有区域性淋巴结转移和远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差
；（4）淋巴结转移；（5）肿瘤的病理类型和分化程度；（6）甾体激素受体；（7）细
胞增生率及DNA含量；（8）癌基因。
2 b' q& i* n& K" a4 S$ p　　乳腺癌的病因问题尚未解决，故真正可用于一级预防的手段极为有限，但谨慎地提
0 l/ \+ d8 H, A1 p! ]出几种降低乳腺癌危险性的措施是有可能的，如青春期适当节制脂肪和动物蛋白质摄入
" L6 f* G1 c5 d# f) r6 T8 h，增加体育活动，鼓励母乳喂养婴儿，更年期妇女尽量避免使用雌激素，更年期后适当
* Z2 e& B7 A. c8 b) r0 W增加体育活动，控制总热量及脂肪摄入，避免不必要的放射线照射等。
% C4 ], J9 A) g' X+ Z9 v: t2 C$ J5 p: {　　应用手术治疗乳腺癌已有很长的历史，手术范围有各种变化。近年来，由于对乳腺
" Z7 G$ w/ `5 E; r& q" T8 K癌的发展有了新的概念，有认为乳腺癌自发病起即是一全身性疾病，同时为了保存乳房
的外形和上肢功能，开展了多种小于全乳切除的手术并综合应用放疗及化疗。在欧美等
国，根治术或改良根治术的应用正不断减少，作局部切除手术及放射治疗的病例已达乳
腺癌患者的20％～30％，并同时考虑作乳房重建术。当前在乳腺癌的诊治方面，已不仅
仅是满足于是否为恶性肿瘤及有无淋巴结转移，而是要求为术后治疗及估计预后提供参
+ y3 ?; f# m7 T考数据，如观察血管、淋巴管浸润，受体测定，流式细胞仪检测DNA含量及细胞周期中各
时相的分布，应用单克隆抗体进行诊断和治疗等。近年来随着癌基因研究的不断深入，
发现不少与乳腺癌的预后有关的基因。预计在不久的将来，人们可以通过各项检测来判
断病人的预后，进而对有高度复发危险的病例选择适当的辅助治疗，以提高治愈率。
6 @2 T. _8 \/ N! y$ |+ Q: ?

zero

好专业